Fecha del siniestro en los seguros de vida con cobertura de invalidez o incapacidad permanente por enfermedad común.

La Sentencia 129/2023, de 31 de enero, del Pleno de la Sala Primera del Tribunal Supremo, resuelve una de las cuestiones más controvertidas en el ámbito de los seguros de vida con cobertura de invalidez o incapacidad permanente por enfermedad común, como es la determinación de la fecha del siniestro.

Sobre esta materia habían existido pronunciamientos previos que tuvieron lugar en casos en los que no se discutía concretamente cuál era la fecha del siniestro en este tipo de seguros, sino que la cuestión litigiosa versaba sobre qué compañía de seguros debía cubrir un siniestro en caso de sucesión de pólizas (sentencias 372/1996, de 16 de mayo, y 100/2011, de 2 de marzo), o sobre la validez de una cláusula que anticipaba expresamente la fecha del siniestro a la del diagnóstico de la enfermedad (sentencia 60/2021, de 8 de febrero). Según esta jurisprudencia, salvo pacto expreso en contrario, en el seguro de incapacidad o invalidez el pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo contrato estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante.

Con la citada resolución judicial, se pretende coordinar la jurisprudencia de la Sala Primera con la de Sala Cuarta del Tribunal  Supremo, como ya se hizo respecto a la fecha del siniestro en el seguro de accidentes, en el que, a efectos de la determinación de la fecha del siniestro, lo relevante es la fecha en la que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre).

De esta forma, el Tribunal Supremo pretende homologar la Jurisprudencia de la Sala Primera de lo Civil con la de la Sala Cuarta de lo Social en cuanto a la fecha del siniestro en el seguro de vida con cobertura de invalidez o incapacidad permanente por enfermedad común, por consiguiente, hacen suyas las mismas  conclusiones a las que llegó la Sentencia del Pleno de la Sala Cuarta de 14 de
abril de 2010, respecto de la fecha del hecho causante de la incapacidad permanente por enfermedad común:

• Como regla general, para contingencias comunes, en defecto de regulación específica en la norma o pacto constitutivo de la mejora (incluido el seguro voluntario), para determinar la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha  de dictamen del EVI o de la UVAMI.
• Como excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.

El supuesto de hecho que analiza la sentencia es el siguiente: i) El 25 de febrero de 2009, D. Amador concertó un seguro de vida, vinculado a un préstamo hipotecario, con la compañía Caja Granada Vida compañía de seguros y reaseguros S.A., que se mantuvo vigente hasta el 25 de octubre de 2014. Entre los riesgos asegurados se encontraba el de incapacidad permanente absoluta descrita en la póliza del siguiente modo: «En virtud de esta cobertura, la Entidad aseguradora garantiza el anticipo del cobro de la prestación asegurada por el riesgo principal del fallecimiento, en el caso de que el Asegurado resulte afectado por una invalidez absoluta y permanente para todo trabajo de forma irreversible, que le dé derecho al cobro de una pensión a cargo del erario público o entidad de previsión alternativa. […] » Se entenderá que la fecha de ocurrencia de la invalidez coincide con la fecha que se establezca por el organismo público o entidad de previsión alternativa, en el documento acreditativo de la invalidez, que determine el derecho al cobro de una pensión a favor del Asegurado». ii) El 25 de agosto de 2014 -estando en vigor el contrato de seguro- el Sr. Amador fue dado de baja laboral por un periodo inicial de doce meses, a consecuencia de una enfermedad común. En esa fecha todavía. iii) El 4 de septiembre de 2014, el Sr. Amador fue hospitalizado por sospecha de leucemia aguda, lo que fue confirmado en esa misma fecha, diagnosticándosele una leucemia aguda linfoblástica Pro-T.iv) El 16 de marzo de 2016 -cuando el contrato ya no estaba en vigor- el Instituto Nacional de la Seguridad Social dictó Resolución por la que el Sr. Amador, que seguía en incapacidad temporal, fue declarado en situación de incapacidad permanente por enfermedad común.
Dicha Resolución se basaba en el Dictamen-Propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) de 24 de febrero de 2016, que describía el cuadro clínico en los siguientes términos: «Leucemia aguda linfoblástica Pro-T. Enfermedad del injerto contra el huésped overlap mucosa y gástrica. Fractura de vértebra lumbar osteoporótica L3 y L5, Trastorno adaptativo». Es relevante constatar que,
durante todo el tratamiento médico y hasta la fecha del reconocimiento de la incapacidad permanente, no cambio el juicio clínico de tal manera que, en los partes de baja por incapacidad temporal que se fueron sucediendo en ese periodo, el diagnóstico fue siempre el de «Leucemia tipo celular neom. Aguda. Sin remisión».

El Juzgado de Primera Instancia n.º 2 de Loja dictó sentencia de 20 de julio de 2017 por la cual estimó la demanda, al considerar que la fecha del siniestro era la de la baja laboral, por lo que el mismo se produjo durante la vigencia de la póliza. Desestimó la aplicación de la previsión contractual sobre la fecha de la resolución del INSS con el argumento de que sería tanto como dejar los plazos
de la póliza contratada a la eficacia o rapidez en la tramitación del organismo público. Por ello, consideró que la cláusula antes transcrita sobre la fecha de ocurrencia de la invalidez debía interpretarse en el sentido de que era exigible una declaración formal de invalidez, pero relativa a una enfermedad causante producida durante el periodo de vigencia de la póliza. En consecuencia, condenó
a la demandada a indemnizar al demandante, si bien no concedió los intereses del art. 20 LCS, sino los legales desde la fecha de interposición de la demanda.

La sección 5.ª de la Audiencia Provincial de Granada, dictó sentencia en fecha 21 de diciembre de 2018 que desestimó el recurso de apelación interpuesto por la aseguradora y confirmó la Sentencia de instancia, al considerar que la enfermedad determinante de la posterior invalidez se manifestó durante la vigencia del contrato de seguro. La aseguradora demandada interpuso recurso de casación.

El Tribunal Supremo indica que, aplicando la doctrina expuesta al caso objeto de enjuiciamiento, si tomáramos en consideración la regla general- como fecha del siniestro la del dictamen del EVI (24 de febrero de 2016)-, el siniestro se habría producido fuera del periodo de vigencia de la póliza. Pero los datos médicos descritos en el fundamento jurídico primero revelan que la enfermedad causante de la incapacidad permanente -la leucemia- se reveló como permanente e irreversible desde el primer diagnóstico, el 4 de septiembre de 2014, cuando la póliza todavía estaba en vigor. Por lo que estaríamos en el caso previsto en la excepción, que permite considerar como fecha del siniestro la del diagnóstico de la enfermedad.

De esta forma, concluye la sentencia “Como quiera que la cláusula contractual que fijaba la fecha del siniestro excluía la posibilidad de que la misma pudiera ser anterior a la de las resoluciones administrativas (en particular, el dictamen del EVI), debe considerarse limitativa de los derechos del asegurado. Por lo que, al no reunir los requisitos del art. 3 LCS (no aparece resaltada en la póliza ni consta aceptada expresamente), resulta inoponible al asegurado. Por lo que condena a la compañía aseguradora al pago de la cobertura de incapacidad permanente por enfermedad común al entender que el siniestro se ha producido durante el periodo de vigencia de la póliza.

En definitiva, de esta Sentencia del Pleno de la Sala Primera del Tribunal Supremo podemos extraer conclusiones muy importantes en materia de seguro de vida con cobertura de invalidez o incapacidad que se pueden resumir en tres puntos:

1. 1. Para determinar la fecha del siniestro en los seguros de vida con cobertura de invalidez o incapacidad es preciso coordinar la jurisprudencia de la Sala Primera con la de la Sala Cuarta del Tribunal Supremo.
   2. En los seguros que cubren la incapacidad o invalidez causada por accidente, a efectos de determinación de la fecha del siniestro, lo relevante es la fecha en que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad.
   3. En los seguros que cubren la incapacidad o invalidez causada por enfermedad común, se establece como regla general, que para determinar la fecha del hecho causante ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI, y como excepción a dicha regla general, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.